| CMS 출금이체 이용 신청서 |
신청구분(택1):
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| 수납기관명 | 주식회사 레이시스 | 사업자등록번호 | 012-34-56789 |
|---|---|---|---|
| 대표자 | 최경섭 | 수납 요금종류 | 웹 서비스 및 기타 사용료 |
| 사업장주소 | 서울특별시 서초구 강남대로6길 52-4, 3층 | ||
| 금융기관(은행·카드사)명 | 기업은행 | 예금(카드)주명 | 홍길동 |
|---|---|---|---|
| 출금계좌(카드)번호 | 0123456789-0123456789 | 카드유효기간 |
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| 예금(카드)주 생년월일 | 1980-02-29 | 사업자등록번호 |
123-45-67890
법인의 경우
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| 예금(카드)주 연락처 | 010-1234-5678 | 예금(카드)주 이메일 | username@email.com |
| 신청인명 | 홍길동 | 예금(카드)주와의 관계 | 본인 |
| 신청인 연락처 | 010-1234-5678 | 신청인 이메일 | username@email.com |
| 수집·이용 목적 | 자동이체 서비스의 제공, 민원처리 및 동의여부 통지 |
|---|---|
| 수집·이용 항목 | 금융기관(은행·카드사)명, 예금(카드)주명, 출금계좌(카드)번호, 예금(카드)주 생년월일, 사업자등록번호, 예금(카드)주 연락처, 예금(카드)주 이메일, 신청인명, 예금(카드)주와의 관계, 신청인 연락처, 신청인 이메일 |
| 보유·이용 기간 | 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 까지 |
| 설명 | 신청인은 위의 개인(신용)정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으나, 권리행사 시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. |
| 동의여부 |
동의함
동의안함
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| 제공받는 자 | 은행(산업/기업/국민/외환/수협/농협/우리/SC제일/씨티/대구/부산/광주/제주/전북/경남/새마을/신협/우체국/하나/신한/케이/카카오/토스), 카드사(국민/비씨/롯데/삼성/NH농협/현대/신한/하나/우리), 나이스페이먼츠(주), (주)레이시스, 상기 청구기관(이용기관) |
|---|---|
| 제공목적 | 자동이체 서비스의 제공, 자동이체 출금동의 확인, 자동이체 신규 등록 및 해지 사실 통지, 민원 처리 |
| 제공항목 | 금융기관(은행·카드사)명, 예금(카드)주명, 출금계좌(카드)번호, 예금(카드)주 생년월일, 사업자등록번호, 예금(카드)주 연락처, 예금(카드)주 이메일, 신청인명, 예금(카드)주와의 관계, 신청인 연락처, 신청인 이메일 |
| 보유·이용 기간 | 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 까지(단, 전자금융거래법에 따른 전자금융거래기록은 5년간 보관) |
| 설명 | 신청인은 위의 개인(신용)정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 권리행사시자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. |
| 동의여부 |
동의함
동의안함
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| 금융기관(은행·카드사) 및 나이스페이먼츠(주)은 자동이체 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행, 카드 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있으니 올바른 연락처 등록여부를 확인하시기 바랍니다. |
| 본 신청과 관련하여 본인은 위 기재한 금융거래정보(금융기관명, 예금(카드)주명, 출금계좌번호, 카드번호, 예금(카드)주 생년월일, 사업자등록번호, 예금(카드)주 연락처, 예금(캬드)주 이메일, 신청인명, 예금주와의 관계, 신청인 연락처, 신청인 이메일)를 자동이체신규 신청하는 때로부터 서면으로 해지 신청할 때까지 나이스페이먼츠㈜, 금융기관, 공공금융기관에 제공하는 것에 대하여 [금융실거래 및 비밀보장에 관련한 법률]의 규정에 따라 동의합니다. |
| 신청인: |
홍길동
인 또는 서명
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예금(카드)주: |
홍길동
인 또는 서명
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